Was ist eine Hilfsmittel-Fallpauschale/Vergütungspauschale?

Fallpauschale oder auch Vergütungspauschale genannt: über diese Begrifflichkeiten stolpern viele Betroffene und Angehörige bei der Versorgung mit Hilfsmitteln durch ihr Sanitätshaus. Häufig treten dann Fragen nach der Bedeutung auf. 

Die Fallpauschale entspringt den Vertragswerken der Krankenkassen. Sanitätshäuser arbeiten über solche Verträge eng mit den Kranken- und Pflegekassen der einzelnen Versicherten zusammen und erbringen so Dienstleistungen wie z.B. die Versorgung mit Hilfsmitteln. Eine Vielzahl von diesen Hilfsmittelversorgungen ist vertraglich als eine Fallpauschale deklariert. Doch was heißt das konkret für die Versicherten, das Sanitätshaus und die Kasse?

 

Im Folgenden möchten wir einen Überblick geben und die wichtigsten Eckpunkte bei der Hilfsmittelversorgung im Rahmen einer Fallpauschale anhand unseres Versorgungsablaufes erläutern.

Vereinfacht dargestellt, versorgt KoMed die Versicherten mit benötigten Hilfsmitteln und rechnet seine Leistungen mit den jeweiligen Kranken- oder Pflegekassen ab. Diese Versorgungen sind in den Vertragsstatuten der Kassen häufig als Pauschale geregelt. Das bedeutet, es wurden Leistungsumfang, Abrechnungsbetrag und Überlassungsdauer eines Hilfsmittels vordefiniert. Eine solche Überlassungsdauer wird auch als Gewährleistungszeitraum bezeichnet und kann bspw. 36 Monate betragen.

Während des gesamten Gewährleistungszeitraumes sind, neben dem eigentlichen Hilfsmittel, auch Dienstleistungen von KoMed wie Beratung, Lieferung, Auf-/ Abbau und Anpassung, Einweisung, Erprobung, Reparatur, Rücknahme und u.U. auch ein Austausch, ebenfalls Bestandteile der Versorgung. Ausnahme: Reparaturen wegen unsachgemäßer Nutzung.

Ein Gewährleistungszeitraum ist jedoch nicht zu verwechseln mit dem tatsächlichen Zeitraum, in dem ein Versicherter ein Hilfsmittel nutzt. Wenn ein Hilfsmittel nicht mehr benötigt wird, ist es zurückzugeben und KoMed zu informieren.

Daher bleiben Hilfsmittel, die durch KoMed im Rahmen der Fallpauschale zur Verfügung gestellt werden, auch im Eigentum von KoMed und werden nicht, wie bei einem Kauf, auf einen Versicherten, oder Krankenkasse übertragen.

Der Gewährleistungszeitraum startet mit dem Auslieferungsdatum eines Hilfsmittels und endet, sofern vorab kein Nutzenwegfall eintritt, nach dem vordefinierten Zeitraum. Mit Ablauf des Gewährleistungszeitraumes kontaktiert KoMed die Versicherten und stimmt ab, ob ein Hilfsmittel weiterhin benötigt wird.

Bei positiver Rückmeldung, erklärt der Versicherte schriftlich, dass er das Hilfsmittel weiterhin nutzt, woraufhin eine anschließende Pauschale – auch Folgepauschale genannt – durch KoMed an die Kasse abgerechnet wird und somit ein weiterer Gewährleistungszeitraum beginnt.

Wird ein Hilfsmittel hingegen nicht mehr benötigt, so wird es durch KoMed zurückgenommen und die Krankenkasse informiert.

Diese Art der Versorgung wird als Fallpauschale bezeichnet und stellt für die Versicherten ein schnelles und umfassendes Dienstleistungspaket dar.