Info zum Patientenrechtegesetz

Paragraf

Ende Februar 2013 trat das neue Patientenrechtegesetz im Bereich des §13 Abs. 3a SGB V in Kraft. Hier wurde die Bearbeitungsdauer für Anträge auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung neugeregelt. Davon ist insbesondere auch der Hilfsmittelbereich betroffen. Besagter Paragraf beabsichtigt durch Fristsetzungen eine Beschleunigung des Genehmigungsverfahrens und hat folgenden Inhalt:

„(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. (…) Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.“

Die Berechnung dieser drei- bzw. fünfwöchigen Fristen beginnt ab Datum des Antragseinganges bei der Krankenkasse und erfolgt tagesgenau. Können die besagten Fristen von der Kasse nicht eingehalten werden, ist der Versicherte rechtzeitig, schriftlich und mit einem hinreichenden Grund darüber zu informieren. Was als hinreichender Grund gilt, wird jedoch nicht klar definiert. Ein vergleichbarer Begriff findet sich allerdings bei den sog. Untätigkeitsklagen, die das Gesetzt bisher erst nach 6 Monaten nach Antragsstellung zuließ. Zieht man die dortigen Kommentierungen und Rechtsprechungen zum Vergleich heran, würde ein hinreichender Grund dann vorliegen, wenn die Krankenkasse einen erheblichen Ermittlungsaufwand vornehmen muss. Keine hinreichenden Gründe wären demnach Situationen, die sich aus organisatorischen Mängeln, wie personelle Unterbesetzung, ergeben. Für den Fall einer ausbleibenden Mitteilung besagt der §13 Abs.3a SGB V weiter: „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“ Die beantragte Leistung gilt also nach Verstreichen der vorgenannten Fristen fiktiv als genehmigt. Nun können Versicherte darauf reagieren und sich die erforderliche Leistung selbstständig beschaffen. Auch hierfür sieht der Paragraf eine Regelung vor: „Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. (…)“ Der Versicherte, als Leistungsberechtigter, wird durch den neuen §13 Abs. 3a SGB V also vom Gesetzgeber erheblich bei der Beantragung von Leistungen gestärkt. Ein Anspruch auf Entscheidung durch die Krankenkasse innerhalb der o.g. Fristen und Handlungsmöglichkeiten bei Verstößen werden durch die neue Regelung ebenfalls vermittelt. Wichtig ist nun, dass die Versicherten über ihre Rechte informiert werden, denn diese müssen sie selbst wahrnehmen und ggf. durchsetzen. Dem Leistungserbringer – also z. B. dem Sanitätshaus – entstehen hierdurch nämlich keine besonderen Rechte.

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und wurde nach bestem Wissen erstellt. Er stellt keine rechtliche Beratung oder Empfehlung dar. Eine Haftung aufgrund des Inhalts ist infolge dessen ausgeschlossen.